Den federala justitiedepartementet, Office of Inspector General vid Institutionen för hälsa och mänskliga tjänster, statliga Medicaid bedrägeri styrenheter, och andra organ har väckt flera tillsynsåtgärder mot olika hälso-och sjukvård metoder, inklusive små praxis.
De institutionella risker för brott har ökat under det senaste decenniet från revisioner och tillfällig återgång av betalningar till formella utredningar, lagföring enligt False Claims Act, och whistle-blower action.
De personliga risker för brott har förändrats också från pengar återgång till utestängning från statliga program och förlust av praktik licens. Administratörer kan utestängas från att arbeta i sjukvården och kliniker, chefer, företags direktörer och externa konsulter kan fängslas för sjukvård bedrägeri och missbruk. Ett "effektivt program för att förebygga och upptäcka brott mot lagen? Måste innehålla minst sju element som anges i steg.
Steg
- 1Upprätta efterlevnad regler och förfaranden för att minska möjligheten för oegentligheter;
- 2Tilldela hög nivå personal för att övervaka efterlevnaden ansträngning;
- 3Förhindra delegering av betydande diskretionära myndighet till personer som kan delta i olagliga aktiviteter;
- 4Kommunicera de normer och förfaranden i programmet till alla anställda;
- 5Använd övervakning och revision för att avslöja brottsliga handlingar och upprätta och offentliggöra ett rapporteringssystem för att rapportera kriminellt beteende utan rädsla för vedergällning, specifika punkter för övervakning omfattar:
- Fakturering för varor eller tjänster som inte utförts som fordringar
- Skicka in fordringar för varor och tjänster som inte är rimliga och nödvändiga
- Dubbel fakturering
- Fakturering för icke-säkerställda tjänster
- Underlåtenhet att korrekt använda kodning modifierare
- "Kluster? (Med bara några koder på teorin att det kommer att jämna ut)
- "Upcoding? (Med en högre ersättning kod än koden återspeglar den tjänst som utförts)
- Olämpligt balans fakturering (fakturering Medicare bidragsmottagare för skillnaden mellan de sammanlagda operatören debiterar och Medicare Part B tillåtna beloppet)
- Rutinmässig avstående av egenavgifter och fakturering ansvarsförsäkring endast
- Rabatter och professionell artighet
- Felaktig fakturering för incidenter till tjänster
- Felaktig omställning av siffror läkare fakturering
- Underlåtenhet att återbetala tillgodohavanden till följd av patienter och betalare
- Fakturering för tjänster som tillhandahålls av okvalificerade eller olicensierad klinisk personal
- 6Konsekvent tillämpa de normer genom disciplinära mekanismer, inklusive disciplin av personer som är ansvariga för misslyckandet att upptäcka brott, och
- 7Periodvis förbättra programmet för att förhindra framtida överträdelser av samma slag.
Tips
- Generellt är compliance program program som inte krävs enligt lag. Om inte en praxis har ålagts att genomföra en sådan plan av en domstol eller har gått med på att en efterlevnad plan som en del av ett förlikningsavtal, är varje grupp fritt att besluta om utvecklingen av ett sådant program och dess omfattning.
- Övervakning och revision av fordringar kräver genomförandet av specialiserade efterlevnad regler beroende på medicinsk specialitet.
- Systematisk och kontinuerlig övervakning av hundratals och tusentals månatliga påståenden är endast möjlig med tillräcklig datorsystem som har integrerat EMR / SOAP anteckningar och fakturering.